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乙肝防治经济学评价
中国12个地区乙型肝炎相关疾病住院患者经济负担调查
中华流行病学杂志, 2017,38(07): 868-876. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2017.07.005
摘要
目的

中国缺少全国性乙型肝炎(乙肝)相关疾病经济负担研究,本病的社会经济危害未能阐明,乙肝防治经济学评价缺乏关键参数;本研究旨在获得我国不同地区乙肝相关疾病患者住院期间及年均直接、间接和无形费用。

方法

选取中国12个地区的传染病专科医院和综合性医院,采用时间阶段连续病例整群抽样法,对住院治疗的乙肝相关疾病患者进行调查。直接费用包括直接医疗和直接非医疗费用;间接费用采用人力资本法,分地区按城镇和农村人口计算患者和陪护人误工费;无形费用采用支付意愿法。多元线性逐步回归分析直接和间接费用的影响因素。

结果

全国12个地区共调查医院27所,有效调查样本4 718例,总应答率为77.7%。按住院期间计算,平均住院29.2(27~34)d,例均费用16 832.80元,药费(10 365.10元)占比(61.2%)最高;直接和间接费用分别为18 336.10元和4 759.60元,二者之比3.85∶1,直接和间接费用高低与乙肝严重程度相一致。直接医疗费用为17 434.70元,高于直接非医疗费用(901.40元);直接医疗费用中,住院费高于门诊费和自购药费;直接非医疗费用中,旅费最高。间接费用中,患者误工费(3 832.50元)高于陪护人误工费(927.20元)。直接和间接费用合计高低依次为肝移植、重型乙肝、原发性肝癌和失代偿期肝硬化,而急性乙肝、代偿期肝硬化和慢性乙肝(CHB)较低。直接和间接费用共同影响因素为医院级别高、乙肝相关疾病严重、城市户籍、使用抗病毒治疗、住院天数多、家庭收入高。按1年计算,年均门诊和住院3.74次和1.51次,年均直接、间接和无形费用分别为30 135.30元、6 253.80元和44 729.90元,合计总费用为81 119.00元;直接、间接和无形费用的构成比分别为37.3%、7.7%和55.0%。年均直接费用中,住院直接费用(26 074.20元)高于年均门诊费(4 061.10元),年均直接医疗费用(28 402.80元)远高于年均直接非医疗费用(1 732.50元)。年均间接费用中,门诊和住院间接费用分别为763.60元和5 490.10元。年均无形费用以肝癌最高,肝硬化和CHB次之,重型乙肝和肝移植均较低,急性乙肝最低。

结论

乙肝相关疾病给中国带来了沉重经济负担,患者更多的依赖医疗服务,非医疗服务费用较少;采取有效治疗策略,遏制乙肝相关疾病的恶化,将会收到显著的经济效益;乙肝相关疾病对人群心理健康的影响,可用无形费用给出经济学表述。

引用本文: 马起山, 梁森, 肖和卫, 等.  中国12个地区乙型肝炎相关疾病住院患者经济负担调查 [J]. 中华流行病学杂志,2017,38( 7 ): 868-876. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2017.07.005
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有效的乙型肝炎(乙肝)疫苗接种,改变了该病的流行病学特征,WHO推出消除乙肝全球行动框架[1],预防控制跨入新阶段。近20多年来,我国大力推行新生儿乙肝免疫预防策略,低年龄组人群HBV感染标志阳性率也明显降低[2]。由于乙肝抗病毒治疗尚不能达到治愈目的,加之接受治疗的患者比例较低,人群中慢性乙肝(chronic hepatitis B,CHB)的公共卫生问题凸显,给患者和家庭造成了沉重负担;只有从社会经济学角度,才能诠释上述危害。然而,与世界上大多数国家类似,我国在乙肝防治方面的基础和应用研究较多,社会经济学方面的研究较少,不仅经济学负担未能阐明,也使得消除乙肝的经济学评价缺乏关键性参数。

HBV感染后的各种慢性转归,包括CHB、代偿期和失代偿期肝硬化、肝癌和肝移植等,统称为CHB相关疾病(CHB-related diseases)[3],我国还有急性乙肝和重型乙肝的诊断,与CHB相关疾病一起统称为乙肝相关疾病。2004年,多个国家统一方法,开展了CHB相关疾病直接医疗费用研究,北京、中国香港和台湾地区参与了调查[4,5,6]。2009年,Hu和Chen[7]在广州和北京地区开展了CHB、肝硬化和肝癌年均直接和间接费用调查。我国缺乏全国性的乙肝相关疾病经济负担研究。为此,我们制定了统一方案,对全国12个地区27家医院乙肝相关疾病住院患者展开调查,报告各类乙肝相关疾病患者住院期间的直接和间接费用,以及1年间承受的直接、间接和无形费用。

对象与方法
1.调查对象:

按照地理位置,将我国分为东、中、西3个区域,每个区域选择2个省共6个省;在选取的省份中,以省会城市和另一中等规模的城市及其所辖地区为调查地区,共12个地区;以每个调查地区的传染病专科医院和综合性医院1~3所为调查医院。采用时间阶段连续病例整群抽样法,调查时间为2010年3月1日至6月30日,将调查医院中所有符合条件的乙肝相关疾病住院患者作为调查对象,详细的抽样方法见另文[8]。本研究乙肝相关疾病包括急性乙肝、CHB、代偿期和失代偿期肝硬化、重型乙肝、肝癌和肝移植共7类。诊断依据我国制定的慢性乙型肝炎防治指南(2005版)[9]

2.调查方法:

设计了乙肝相关疾病经济负担结构式调查问卷,内容包括:①人口统计学特征。②住院和门诊费:因住院花费的门诊挂号费、检查费和药费,以及因住院带来的交通费、住院期间增加的营养费,以及患者和陪护人误工费等。患者出院后,从病历记录核实治疗后转归结果和出院诊断,从医院记账单登录住院费用和住院天数等。③过去1年间门诊和住院费:因乙肝相关疾病而到门诊和医院就医的次数、所支付的检查费、治疗费和药费等,以及病例和陪护人因病就医的交通费、食宿费和误工天数等。④患者过去1年因病承受的无形费用,采用支付意愿法,首先进行开放式估价,让研究对象给出最多愿意支付的金额,用以衡量1年来由于乙肝相关疾病给自身及家人身体和精神带来的压力和痛苦;当患者无法给出具体的金额时,采用竞价法,使调查对象选择最符合自身实际的金额;设计了格式化的调查引导语,供调查员统一使用。有关无形费用调查方法详见已经发表的论文[10]。设计知情同意书,使调查对象了解调查目的。对所有调查员进行培训。按照设计的调查流程,对符合条件的病例进行面对面询问,同时记录失访信息。

3.统计分析:

①直接费用,包括直接医疗和直接非医疗费用,前者指门诊费、住院床位费、治疗费、护理费、实验室检查费和药费等,后者包括旅费(交通费、住宿费)、护工费和增加的营养费等。②间接费用,包括患者及陪护人误工费、因病死亡造成的费用,采用人力资本法计算,即城镇人口按照误工时间乘以所在地区的人均可支配收入;农村人口则以误工时间乘以所在地区的人均纯收入计算。因病死亡损失费用,利用早死年数乘以人均可支配收入或人均纯收入,其中早死年数等于期望寿命减去死亡年龄;死亡损失费现值计算公式:;式中,t为年次,i为贴现率,n为期望寿命,Fd为当年死亡损失费。③无形费用,开放式估价或竞价法直接获得,对无形费用回答为"痛苦之大无法衡量"的结果,用无形费用确切回答者的均数代替,具体的调查和计算方法详见另文报道[10]

采用EpiData 3.1软件建立数据库,由各调查地区适时进行数据录入和核对。全部数据库的合并和分析,由调查设计单位完成。按照各类乙肝相关疾病,以及本次住院期间和一年期间分别计算了直接费用和间接费用平均值,采用多元线性逐步回归分析对直接与间接费用共同的影响因素进行了分析,乙肝相关疾病按照其特点作连续性变量赋值。

结果
1.基本情况:

参与本调查的省市包括广东(深圳、广州)和山东(青岛、济南),湖南(长沙、湘潭)和山西(太原、长治),陕西(西安、渭南)和宁夏(石嘴山、银川)。共调查医院27所,调查期间符合条件的病例共6 083例,实际完成调查4 726例,总应答率为77.7%。对失访者的年龄、性别、职业和疾病种类等4项特征进行分析,与被调查者的差异无统计学意义。被调查者中,男性占75.2%,已婚者占84.4%,年龄20~59岁占83.4%,初中、高中和大学以上学历分别占34.4%、27.1%和20.5%。职业以农民(26.6%)和工人(18.7%)所占比例最高,学生和儿童(2.9%)最低。本调查对象及其更多的人口统计学特征见另文[8]

2.住院费用:

指调查时当次住院发生的费用。

(1)直接费用:

乙肝相关疾病患者本次住院直接费用平均为18 336.10元,其中肝移植(160 953.30元)最高,重型乙肝(41 519.50元)和肝癌(26 577.20元)次之,失代偿性肝硬化(19 994.70元)和代偿性肝硬化(16 368.30元)接近平均数,CHB(13 902.20元)和急性乙肝(13 848.10元)最低,但CHB HBeAg阳性和阴性者费用的差别不明显。本调查共发现肝移植患者12例,基本住院费用平均为160 953.30元,M=64 250.70元,最低和最高费用为9 135.60元和880 641.90元,由于样本较小,有待进一步研究。乙肝相关疾病直接费用高低与乙肝相关疾病的严重程度相一致。乙肝相关疾病住院患者的直接医疗费用(17 434.70元)明显高于直接非医疗费用(901.40元)。直接医疗费用中,住院费用(16 832.80元)明显高于门诊费(275.90元)和自购药费(325.90元)。直接非医疗费用中,旅费(690.50元)明显高于营养费(196.10元)和护工费(14.80元)。见表1

表1

乙肝相关疾病患者住院期间直接费用(元/例)

表1

乙肝相关疾病患者住院期间直接费用(元/例)

类别例数直接医疗费用直接非医疗费用合计(±s)
门诊费住院费自购药小计旅费营养费护工费小计
急性乙肝 240221.112 837.367.413 125.8548.5173.80.0722.313 848.1±10 487.0
慢性乙肝HBeAg阳性1 317273.712 718.8131.313 123.8542.1144.312.7699.113 822.9±12 762.2
 HBeAg阴性533250.612 553.3111.112 915.0525.4269.30.7795.413 710.4±11 287.5
 HBeAg未查396328.913 434.6102.413 865.8458.095.94.3558.214 424.0±20 505.2
 小计2 246277.912 805.7121.113 205.1523.3165.48.4697.113 902.2±14 131.8
肝硬化代偿性516316.315 033.3338.815 688.4511.8166.71.4679.816 368.3±12 606.1
 失代偿性1 131273.317 986.6624.51 884.3844.9235.230.21 110.319 994.7±15 985.3
 小计1 647286.817 061.3535.017 883.1740.5213.821.1975.518 858.5±15 098.9
重型乙肝 246202.838 510.9961.639 675.31 621.0209.813.41 844.241 519.5±34 684.6
原发性肝癌 335300.124 592.6370.525 263.1951.2323.539.41 314.126 577.2±24 744.5
肝移植 12339.1158 074.6816.7159 230.41 612.0110.80.01 722.9160 953.3±236 809.0
合计4 726275.916 832.8325.917 434.7690.5196.114.8901.418 336.1±22 605.3

注:门诊费是指住院前在门诊就医支付的费用,自购药是指住院期间遵从医嘱自行购买和服用的药物;营养费和护工费是指住院期间增加营养和聘用护工的费用

(2)住院费用:

乙肝相关疾病患者平均住院天数29.2 d,其中急性乙肝、CHB和肝硬化的平均住院天数约为29.0 d,重型乙肝为40.9 d,肝移植最长,为46.4 d;而肝癌住院天数最短,仅为22.9 d(表2)。住院费用(例均16 832.80元)中,药费(例均10 365.10元)占比(61.2%)远高于检查费(16.1%)、治疗费(8.1%)、床位费(5.4%)和护理费(2.0%)占比。在12个地区的住院费用中,药费占比均较高(图1)。药费中主要是西药(例均9 815.70元,占94.7%),而其他药物费用合计占5.3%

表2

乙肝相关疾病患者住院费及其构成(元/例)

表2

乙肝相关疾病患者住院费及其构成(元/例)

类别住院天数床位费护理费药费化验检查治疗费其他合计
急性乙肝 28.5±19.7874.1403.77 796.62 096.7637.81 022.912 837.3
慢性乙肝HBeAg阳性30.6±20.6883.1320.17 750.22 332.8929.3526.212 718.8
 HBeAg阴性28.6±17.8798.1302.67 796.72 164.2682.1807.312 553.3
 HBeAg未查24.5±15.5916.4279.98 288.62 482.8352.21 148.713 434.6
 小计29.0±19.3868.8308.87 856.22 319.3764.0702.512 805.7
肝硬化代偿性33.2±22.9852.7331.89 393.52 466.91 057.7957.115 033.3
 失代偿性27.1±19.5821.8349.811 138.92 805.01 560.51 265.217 986.6
 小计29.0±20.8831.5344.110 592.32 699.01 403.01 168.817 061.3
重型乙肝 40.9±26.71 623.8618.723 892.25 111.24 139.23 075.738 510.9
原发性肝癌 22.9±16.2824.3336.214 650.03 438.73 442.01 933.324 592.6
肝移植 46.4±35.74 122.21 647.861 604.923 656.313 772.653 273.9158 074.6
合计29.2±20.4900.5347.410 365.12 720.11 380.51 227.316 832.8

注:药费:西药+中成药+中草药;化验检查:放射+化验+检查;治疗费:输氧+输血+诊疗+手术+麻醉+陪床费

图1
中国12个地区乙肝相关疾病住院费构成
图1
中国12个地区乙肝相关疾病住院费构成
(3)间接费用:

乙肝相关疾病患者间接费用平均每例为4 759.60元,其中患者误工费(3 832.50元)明显高于陪护人误工费(927.20元)。原发性肝癌间接费用最高(20 005.50元),重型乙肝次之(12 313.30元),肝移植(5 585.40元)和失代偿性肝硬化(4 866.40元)随后,而代偿性肝硬化(2 903.60元)、CHB(2 319.0元)和急性乙肝(2 022.70元)较低。因病死亡损失为主要部分,提示在疾病经济负担研究中,死亡病例的资料收集不能忽略。见表3

表3

乙肝相关疾病住院期间的间接费用(元/例)

表3

乙肝相关疾病住院期间的间接费用(元/例)

类别患者陪护人合计(±s)
门诊误工(d)住院误工(d)早死损失(d)总误工(d)间接费用小计门诊误工(d)住院误工(d)总误工(d)间接费用小计
急性乙肝 0.9228.510.0029.441 172.90.9222.0923.02849.82 022.7±1 616.6
慢性乙肝HBeAg阳性0.8930.550.0031.441 320.60.6617.8518.51737.72 058.2±2 151.1
 HBeAg阴性0.8328.6421.6151.082 402.00.5820.1020.69677.03 079.0±24 148.9
 HBeAg未查0.8324.510.0025.341 429.50.5714.2014.77733.82 163.3±2 296.4
 小计0.8729.035.1335.021 596.40.6317.7418.37722.62 319.0±11 917.0
肝硬化代偿性0.8733.1622.8256.852 110.80.6619.2819.94792.82 903.6±12 069.3
 失代偿性0.7927.0744.4372.293 816.90.8630.3331.201 049.54 866.4±30 674.3
 小计0.8128.9837.6667.453 282.40.8026.8727.67969.14 251.5±26 312.7
重型乙肝 1.0340.94124.48166.4410 266.10.8750.8551.722 047.312 313.3±62 396.5
原发性肝癌 0.7722.92258.71282.4018 753.30.9833.3034.281 252.220 005.5±81 354.6
肝移植 0.5046.420.0046.922 607.30.6752.7153.382 978.15 585.4±3 972.3
合计0.8529.2240.3870.453 832.50.7424.0624.80927.24 759.6±31 643.6
(4)直接和间接费用:

乙肝相关疾病患者例均直接费用(18 336.10元)明显高于间接费用(4 759.60元),二者之比为3.85∶1。根据表1表3结果,计算直接和间接费用合计值,高低依次为肝移植(166 538.70元)、重型乙肝(53 832.80元)、原发性肝癌(46 582.70元)和失代偿期肝硬化(24 861.10元),而代偿期肝硬化(19 271.90元)、急性乙肝(15 870.80元)和CHB(16 221.20元)较低。乙肝相关疾病住院患者的直接和间接费用高低,与病情严重程度基本一致;虽然在全球乙肝中低流行区,急性乙肝病例少病程短,其经济学负担不被重视,但在中国,其经济负担还不应忽略。

直接费用和间接费用共同的影响因素分析发现,按照标准回归系数大小,依次为医院级别高(0.191,0.114)、乙肝相关疾病严重(0.108,0.084)、使用抗病毒治疗(0.053,0.071)和住院天数多(0.006,0.006)。

3.年均费用:
(1)年均门诊和住院次数:

乙肝相关疾病患者门诊次数和住院次数无疑是决定直接费用和间接费用的重要因素。本次调查发现,各类乙肝相关疾病患者年均门诊和住院次数分别为3.74次和1.51次(表4),门诊和住院次数随乙肝相关疾病的严重程度而增加。

表4

乙肝相关疾病年均直接费用(元/例)

表4

乙肝相关疾病年均直接费用(元/例)

类别门诊次数住院次数住院直接费用门诊直接费用合计(±s)
医药费营养费旅费护工费小计医药费营养费旅费小计
急性乙肝 1.561.1013 409.0180.0513.80.014 102.8497.152.979.8629.714 732.5±11 633.3
慢性乙肝HBeAg阳性3.121.2415 454.4166.8567.513.916 202.62 707.0187.7143.43 038.119 240.6±18 470.9
 HBeAg阴性3.531.3216 655.2344.0618.70.717 618.62 655.5326.0134.13 115.520 734.1±21 049.8
 HBeAg未查3.931.2716 688.7114.0511.94.317 319.02 824.8225.4103.73 153.920 472.9±26 057.3
 小计3.361.2615 957.0199.6569.69.116 735.42 715.5227.2134.23 076.919 812.3±20 613.8
肝硬化代偿性4.651.7024 507.8359.8840.63.825 711.94 790.7605.5191.75 587.931 299.8±26 619.8
 失代偿性4.521.8732 784.5455.81 250.278.034 568.54 581.5398.2256.55 236.239 804.6±38 299.7
 小计4.561.8230 191.4425.71 121.954.731 793.74 647.1463.1236.25 346.337 140.1±35 274.7
重型乙肝 3.041.5047 163.6283.41 747.213.449 207.62 140.8144.3238.72 523.851 731.4±44 392.6
原发性肝癌 4.161.8743 395.3495.71 514.750.245 455.96 005.2534.2308.66 848.152 304.0±49 112.2
肝移植 7.333.25208 953.8635.83 501.40.0213 091.032 593.3963.8662.534 219.5247 310.5±267 040.2
合计3.741.5124 847.6303.8895.127.626 074.23 555.1319.9186.14 061.130 135.3±36 600.9
(2)年均直接费用:

年均直接费用(表4)为30 135.30元,包括年均门诊和住院直接费用,分别为4 061.10元(占13.5%)和26 074.20元(占86.5%);门诊和住院直接费用中,药费(28 402.80元)所占的比例最大,为94.3%;而营养费(623.70元)、旅费(1 081.20元)和护工费(27.60元)合计仅占5.7%。按照直接医疗费用和直接非医疗费用分析,年平均直接医疗费用(28 402.80元,占94.3%)远高于年平均直接非医疗费用(1 732.50元,占5.7%),12个地区均呈现一致结果(图2),而直接医疗费用较高的地区为广州、青岛、济南、太原、银川、西安和深圳,较低的地区包括:石嘴山、长治、湘潭、渭南和长沙。

图2
中国12地区乙肝相关疾病年均直接费用
图2
中国12地区乙肝相关疾病年均直接费用
(3)年均间接费用:

乙肝相关疾病年平均间接费用总计为6 253.80元,其中门诊和住院间接费用分别为763.60元和5 490.10元,各占12.2%和87.8%。12地区的住院间接费用均高于门诊间接费用(图3),深圳地区年平均间接费用最高,广州和青岛地区次之,其余地区均低于平均水平,较低的是湘潭、长治和长沙地区。分别按照患者和陪护人计算发现,虽然陪护人间接费用(1 321.10元,占21.1%)低于病例间接费用(4 932.68元,占78.9%),但较高的占比提示,在测算本病间接费用时,陪护人间接费用不可忽视。见表5

表5

乙肝相关疾病年均间接费用(元/例)

表5

乙肝相关疾病年均间接费用(元/例)

类别门诊间接费用住院间接费用合计(±s)
患者误工费陪护人误工费小计患者误工费陪护人误工费早死损失费小计
急性乙肝 90.163.8153.91 191.5831.40.02 022.92 176.8±1 783.0
慢性乙肝HBeAg阳性316.676.8393.41 597.4754.70.02 352.12 745.5±3 033.6
 HBeAg阴性455.296.9552.11 576.1705.61 162.33 444.03 996.1±24 279.5
 HBeAg未查697.398.4795.71 714.1779.20.02 493.23 288.9±3 940.7
 小计416.685.4502.01 612.9747.3275.82 636.13 138.1±12 169.2
肝硬化代偿性571.6157.1728.72 337.31 107.9694.44 139.64 868.3±12 641.8
 失代偿性896.1296.21 192.21 929.21 533.12 729.36 191.57 383.8±31 369.6
 小计794.4252.61 047.02 057.01 399.92 091.85 548.76 595.7±26 961.6
重型乙肝 337.7243.4581.12 019.72 222.58 531.512 773.713 354.8±62 353.7
原发性肝癌 938.8345.11 284.01 657.91 822.517 798.621 279.022 562.9±81 486.3
肝移植 9 259.52 987.0 12 246.55 228.95 669.00.010 897.923 144.4±15 537.9
合计587.1176.6763.61 779.81 144.52 565.85 490.16 253.8±31 984.3
图3
中国12地区乙肝相关疾病年均间接费用
图3
中国12地区乙肝相关疾病年均间接费用
(4)年均无形费用:

乙肝相关疾病年平均无形费均值为44 729.90元,其中,原发性肝癌最高(56 643.20元),代偿性肝硬化(46 000.80元)、失代偿性肝硬化(45 962.10元)和CHB(45 555.80元)次之,重型乙肝(34 443.30元)和肝移植(36 348.60元)均较低,急性乙肝最低(22 796.30元)。无形费用数据变异较大,提示调查方法值得进一步探讨。

(5)年均总费用及其构成:

年平均直接、间接和无形费用合计为81 119.0元,直接、间接和无形费用的构成比分别为37.3%、7.7%和55.0%。12地区直接、间接和无形费用及其构成见图4,所有地区年平均间接费用占比均较小;直接费用构成大于无形费用的地区为长治、渭南、湘潭和西安,其余地区均为无形费用构成大于直接费用。

图4
中国12地区乙肝相关疾病年均直接费用、间接费用和无形费用构成
图4
中国12地区乙肝相关疾病年均直接费用、间接费用和无形费用构成
讨论

疾病经济负担调查与一般的流行病学调查不同,同时要求具备社会学和经济学的研究思路和方法,即疾病具有人文社会和经济学的危害性,可从直接、间接和无形费用的调查方法予以明确[8,10]。本调查选择我国东、中、西部共6个省,每省选取2个地区。参加本研究的12个地区采用统一方案,各地区实际完成的样本例数均达到了设计要求。总应答率达到了77.6%,绝大多数地区高出平均应答率水平。调查获得的相关结果逻辑关系合理,表明数据质量良好。本研究从多个层次描述乙肝相关疾病的费用,对调查当次住院费用和过去1年期间的平均费用分别进行分析,从直接、间接和无形费用3个角度描述乙肝相关疾病经济负担,直接费用又分成直接医疗和直接非医疗费用,间接费用包括患者和陪护人误工费用;在问卷的设计中精心安排有关项目,保证调查过程自然和合理。我国已有的同类研究[5,6,7],以及韩国[11]和泰国[12]学者的调查,均采用回顾性调查方法选取对象,由社会医疗保险系统索取住院患者的费用。采取这样的资料收集方法,虽然可以得到1年间记录在案的医疗费用,但因住院而看门诊的费用及自购药费无法获得;间接费用中,陪护人误工费难以计算。在我国经济欠发达地区,社会医疗保险的覆盖率较低,采用上述研究方法,可能会产生结果偏移。本研究从医院选取住院患者,进行面对面的调查,出院后完成病历资料的登录,不仅获得了住院费用,也同时得到了直接和间接费用,结果更为准确可靠,也符合我国时下的就医实际。本调查结果的代表性和可靠性良好,不仅明确了乙肝相关疾病的经济负担,也获得了年均费用指标,为该病防治经济学评价提供了重要参数。

本研究的主要结果:①乙肝相关疾病造成了沉重的经济负担。各类乙肝相关疾病患者年平均门诊3.74次,住院1.51次;年平均直接、间接和无形费用分别为30 135.30、6 253.80和44 729.90元,总费用为81 119.0元;调查当次住院天数平均为29.2 d,直接和间接费用分别为18 336.10元和4 759.60元,合计为23 095.70元;与我国学者Hu和Chen[7]在北京和广州的结果相比,直接和间接费用均明显增高。据另文计算[8],乙肝相关疾病患者年均直接费用占患者年收入的比例为206.5%,占患者家庭年收入的比例为56.3%,占年人均GDP的比例为58.5%;加上间接费用,上述比例分别增至249.3%、68.0%和70.6%;直接、间接和无形费用累计,上述比例分别高达555.8%、151.6%和157.4%。越是经济欠发达的地区,乙肝相关疾病经济负担更为沉重。②乙肝相关疾病直接费用明显高于间接费用;直接费用中,直接医疗费用显著高于直接非医疗费用。从间接费用构成看,患者误工费明显高于陪护人误工费。住院费用占全部直接医疗费用的96.5%,而旅费是直接非医疗费用的主要部分;住院误工是患者和陪护人误工费的主要组成,患者误工费中死亡损失最高。在我国,各类乙肝相关疾病患者住院期间,更多的依赖于医疗服务,甚至不惜为就医而支付高昂的旅费,但诸如自身营养的增加、陪护等非医疗服务费用却很少。Shon等[11]对韩国乙肝相关疾病经济负担的研究结果中,间接费用(占53.4%)高于直接费用(占46.6%),这与本研究结果不同。中国慢性非传染性疾病经济负担研究结果表明[12,13],恶性肿瘤和冠心病的直接与间接费用之比分别为1∶ 2.05和1∶1.08,其他如高血压、脑血管疾病和慢性阻塞性肺部疾病等,直接与间接费用相当。中国乙肝相关疾病直接费用明显高于间接费用值得引起注意。③乙肝相关疾病直接医疗费用中药费占比例最高,而床位费和护理费均较低。按照各类乙肝相关疾病和12地区间分别比较分析,均以药费占比例最高。李杏红等[14]报道,北京市某传染病医院2002-2007年间各类乙肝相关疾病住院患者14 398例,住院费用(人民币)平均为16 947.91元,其中药费占比例(62.4%)最大,与本调查结果接近。中国山东、江苏和云南地区的研究结果[15,16,17],也表明药费在住院总费用中占有最高的比例。Kowdley[18]对9个国家和地区CHB相关疾病直接医疗费用的研究结果发现[17],只有疾病早期阶段药费所占比例较大,而住院费和诊治费均高出药费。Lee和Veenstra[19]对美国CHB相关患者直接医疗费用进行了调查,CHB和代偿性肝硬化患者中,药费占比例最大;而失代偿性肝硬化、肝移植和肝癌患者中,药费占比例较低。Brown等[20]报道了对法国、意大利、西班牙和英国CHB相关患者年均直接医疗费用的研究结果,发现是否应用抗病毒药物,对直接费用的影响十分明显;在法国,是否使用抗病毒药物,CHB的直接费用分别为3 141和46欧元,代偿性肝硬化分别为2 760和781欧元。Gagnon等[21]报道了加拿大CHB相关疾病直接医疗费用,其中药费所占比例最高为肝移植1年以上(67%)和CHB(61%),而失代偿性肝硬化和肝癌患者药费所占比例分别为6%和7%。Li等[5]于2004年报道了对新加坡和中国香港地区的研究结果,CHB相关疾病患者年均直接费用的构成略有不同,在中国香港地区药费仅占2.58%(其中抗病毒治疗占1.28%);在新加坡,药费占13.95%(其中抗病毒药物占0.85%)。Harbarth等[22]在德国的研究显示,急性乙肝和CHB患者直接医疗费用中,治疗等费用所占比例高于药费。近期韩国的调查发现,乙肝抗病毒药物使用,使得药费在直接医疗费用中占有最高的比例[11];但韩国早于2007年,已经将乙肝抗病毒药物纳入基本社会医疗保险,而中国迄今尚未全面实现;本调查药费偏高还不是因为抗病毒药物,而是其他药物引起。中国乙肝相关疾病患者住院费用中的药费负担偏高的现实值得引起重视。④乙肝相关疾病经济负担与疾病的严重程度明显相关,也与医院级别高、使用抗病毒治疗和住院天数多等因素有关。这一结论符合疾病经济负担的基本特征,也与国内外相关研究结果一致[18,23]。中国是乙肝相关疾病病例数最多的国家,采取有效地治疗策略,遏制乙肝相关疾病的恶化,将会收到显著的经济效益。⑤乙肝相关疾病无形费用不容忽略;无形费用是指疾病、伤残或者失能给患者造成的痛苦、忧虑、悲伤等精神压力和心理负担的货币表现[19]。我国人群中,乙肝相关疾病患病率高,不良转归带来的死亡病例多,给人群的心理健康造成严重的影响;乙肝相关疾病的无形费用正是这一情况的经济学描述。本研究尝试利用支付意愿法测算乙肝相关疾病患者的无形费用,采用国际上运用较为成熟的条件价值评估法,获知人们的支付意愿,面对面调查受访者在假设性市场里的经济行为,在调查过程中提示患者考虑收入限制因素,以上均符合国际上认同的支付意愿调查指导原则[21]。乙肝相关疾病无形费用的调查方法还值得进一步探讨。⑥乙肝相关疾病经济负担不同地区之间差异明显。从疾病费用的计算方法,可以理解间接费用与当地社会经济的密切关系。而疾病的直接费用,尤其是住院费用,反映的是当地的医疗服务状况。根据中国国家统计局发布的2009年国民经济和社会发展公报[24],综合人均GDP、城镇居民人均可支配收入和农村人均纯收入等指标,将参与本研究的12地区经济状况划分如下:深圳、广州、青岛、济南、长沙、西安和太原经济状况位居前列;而渭南、石嘴山、银川、湘潭和长治经济发展居后。乙肝相关疾病患者的住院费用与所在地经济社会状况相一致。社会经济状况如何影响住院费用,有待进一步探讨。

本研究存在不足:①调查对象的偏倚:乙肝相关疾病住院患者为调查对象,难以涉及没有住院治疗的患者;选择所在城市传染病专科医院和综合性医院,难以涉及在其他医院住院治疗的乙肝相关疾病患者。②各调查地区之间存在偏倚:调查中采取了实时协调沟通等措施,但由于经济学调查中涉及如无形费用等难以量化的指标,可能会影响到整体数据的质量。③费用的可靠性问题:本研究当次住院的直接医疗费用由医院记录得到,住院期间的直接非医疗费用和间接费用准确性也较好,即住院期间的直接和间接费用较为可靠。1年期间的费用是通过患者就医情况的回顾获得,难免存在回忆偏倚。

志谢 负责完成各地区调查的还有:西安交通大学张敏,山东省CDC吕静静、亓文婷、颜丙玉,宁夏医科大学李小强、许红霞,山西医科大学李俊华,山西长治医学院郭崇政、史武杰

利益冲突

利益冲突 无

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